朝阳疝气手术全过程,你想知道的这里都有

发布日期:2018-05-21文章来源:朝阳泌尿医院 浏览量:
摘要: 说到疝气,大家脑海中都会想到腹股沟区一道细长的手术切口。 这种手术在整个外科领域都算得上「小」手术,只要穿上内裤或泳衣,一般都可将手术伤口完全遮掩,丝毫不影响美观。 可是你

说到疝气,大家脑海中都会想到腹股沟区一道细长的手术切口。

 

这种手术在整个外科领域都算得上「小」手术,只要穿上内裤或泳衣,一般都可将手术伤口完全遮掩,丝毫不影响美观。

 

可是你能想象得到吗?下面这种切口的患者,其术前诊断也是腹股沟疝。

 

而这是我曾经亲眼所见的一例病例。

该图片已采用黑白处理

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(图片可能引起不适,请谨慎操作)

 

图 1 术中多次延长的手术切口

术后出现局部化脓感染(滑动图片可查看原图)

 

 

病例资料及检查

患者老年男性,由老人院送至医院,主诉腹痛多日、肛门无排气排便。

 

患者存在老年痴呆病史,除了说「疼」已经问不出其它病史。家属也不知道起病经过,只知其腹股沟疝病史大于 5 年。

 

查体:P 115 次/分,血压 95 / 60 mmHg,腹部膨隆,左侧阴囊巨大包块,直径约 10 cm,质硬,压痛明显,全腹肌紧张压痛、反跳痛。

 

辅助检查:下腹部 CT 示左侧腹股沟区巨大嵌顿疝、肠梗阻、弥漫性腹膜炎、腹腔游离气体。

 

初步诊断:1. 左侧腹股沟嵌顿疝并肠坏死;2. 急性弥漫性腹膜炎;3. 肠穿孔;4. 感染性休克。

 

这是个临床常见的腹股沟疝并肠坏死病例,因此从入院确诊后,我们立即对患者积极补液、抗感染治疗。同时准备随时进行急诊手术。

 

 

 

朝阳泌尿医院超出想象的切口

出乎我们意料的是,这例患者手术经过相当曲折,仅仅手术切口情况就变化了三次:

 

  • 一开始采取的是左侧腹股沟区切口,术中见阴囊内肠管红润,内有脓性积液,嵌顿内肠管无缺血坏死和穿孔。

  • 为了彻底探查可能的脓性积液进行了第一次延长切口初步探查乙状结肠、小肠,无坏死,右下腹脓液较多,初步考虑阑尾炎,左侧切口下艰难切除阑尾 。术中见阑尾肿胀明显,但无坏疽或穿孔,与腹膜炎和游离气体不符合。

  • 这时已经有点骑虎难下,再请来外科大主任决策后决定再次延长切口,决定予继续延长切口,接近肋缘弓。

  • 反复探查发现,除了存在的腹股沟疝之外,真正导致腹膜炎和腹腔游离气体的是胃窦穿孔。此时别扭的牵拉下,三针穿孔修补,腹腔冲洗,留置腹腔引流管,缝合切口。

 

术后带管至 ICU,第 4 天见切口感染(图 1),予负压吸引(图 2)。

 

图 2,负压吸引治疗手术切口感染
图 2,负压吸引治疗手术切口感染

经治疗后伤口处脓苔渐消失(图 3),予二次缝合。

图 3 负压吸引治疗效果显著,脓苔基本消失3
图 3 负压吸引治疗效果显著,脓苔基本消失

然而,由于患者术后并发肺部感染严重,面对巨额的医疗费用。又考虑到患者已是高龄,其家属最终选择了放弃治疗,患者死亡。

 

 

朝阳泌尿医院M&M 死亡讨论

没有一名医生想看到自己的患者死亡。但对于医生成长来说,每一名患者的死亡都应是一次深入的学习,而 Morbidity(发病率)& Mortality (死亡率)例会就是医生最好反思自己的机会。

 

「每家医院都可能存在着这样的死亡病例,但我们是否有这样的勇气承认错误?」在著名医疗美剧《周一清晨》中,所有矛盾和冲突都在这样的例会爆发。

 

而今天,我就以这样一例病例进行 M&M 分析,也希望丁香园站友能从中有所学习。

 

1. 患者急诊进行手术是否合适?

 

患者最后确诊胃窦穿孔合并腹股沟疝,急诊手术是没有问题的,不手术患者很快会因为进行性的腹腔感染衰竭死亡。

 

2. 患者是否进行腹腔镜探查,而不是开腹手术?

 

仅从结果来逆推,进行腹腔镜探查可能会减少手术创伤。

 

但从患者术前检查,左侧腹股沟区巨大崁顿疝 + 肠梗阻、弥漫性腹膜炎的角度,进行腹腔镜探查很有可能不能良好探查,甚至遗漏可能穿孔。而肠梗阻合并弥漫性腹膜炎患者腹腔镜操作也很容易造成损伤。

 

3. 已经进行腹股沟疝切口情况下,两次延长手术伤口是否合适?

 

这例病例中为了确诊患者病情,主任医生连续两次延长手术切口,肯定会被同行指出增加了患者的损伤。

 

但当时患者的状态,是存在「切口太小发现不了穿孔会死」和 「切口太大造成手术创伤太大会死」两种可能。这种手术中的抉择,往往更需要临床医生的决断和判断。

 

我曾经遇到过一例类似的病例,术前诊断为腹股沟疝,但术中延长切口类似病例(图 4)。

 

 

图 4 术前诊断腹股沟疝,术中延长切口的病例

图 4 术前诊断腹股沟疝,术中延长切口的病例

患者是『三无』打工人员,工友送其至医院时已经合并感染休克,直接送至 ICU。诊治过程中没有任何可靠的病史提供,一切仅依靠检查来判断。

 

术前诊断:1. 左侧腹股沟斜疝嵌顿;2. 急性肠梗阻;3. 急性弥漫性腹膜炎;4. 肠缺血坏死待排除。

 

术后诊断:1. 急性坏疽性阑尾炎并穿孔;2. 急性弥漫性腹膜炎;3. 左侧腹股沟斜疝(难复性)。

 

其误诊情况术中延长切口与第一例病人何其相似,两者不同的地方、也是唯一值得庆幸的一点是,经治疗那一例患者最终康复,没有落得死亡的结局。

 

 

 

 

朝阳泌尿医院总结与感悟

 

腹股沟疝是普外科最常见的疾病之一,是一个脱裤子后看得见摸得着的病,然而其在诊治过程中的误诊、漏诊和延误治疗,也是常见现象。

 

在这两个病例中,主治医生之所以误诊,主要应归咎于患者病史的缺乏。现代检查手段的进步,让很多医生严重依赖辅助检查,忽视病史及查体,这个现象非常非常严重。

 

而这些遗漏可能会造成患者的预后时间延长,出现各种术后并发症。

 

甚至,是一条性命。


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